Tok grep etter avvik:
Imponerer med åpenhet og kunnskapsløft
Det hele begynte med et besøk fra Helsetilsynet, høsten 2024. Avviket utløste en storsatsing hos Sykehuset i Vestfold (SiV) – med blodbanken i spissen.
Publisert
Ett år senere har mye skjedd, med en temadag under mottoet «Trygg transfusjon» som det foreløpige høydepunktet. Dessuten har SiV inspirert andre sykehus.
- De synes det er flott at vi er så åpne. I 2026 blir det en regional temadag om trygge transfusjoner, forteller fagansvarlig bioingeniør Eveline B. Nilsen ved blodbanken.
Sammen med overlege Sunniva S. Aasrum, har hun styrt prosjektet.
Avvikene
Men først – tilbake til begynnelsen. Det tilsynet fant for et år siden, var et avvik innen «transfusjon av blod og blodprodukter – opplæring og kompetanse». Nærmere bestemt en manglende oppfølging av forbedringstiltak for opplæring til blodtransfusjon.
Så kom denne listen over avvik fra en intern revisjon:
- Mangelfull opplæring og kompetanse
- Manglende etterlevelse av retningslinjer
- Flere avvik knyttet til identitetssikring, med risiko for at blodproduktet gis til feil pasient
- Avvik knyttet til mangelfull observasjon og målinger av pasienten
- Avvik knyttet til oppbevaring og håndtering av blodprodukter
- Mangelfull dokumentasjon av indikasjon, effekt og målinger
- Mangelfull oppfølging av handlingsplaner etter tidligere revisjoner
Sykehusledelsen satte ned en hurtigarbeidende gruppe som skulle finne og gjennomføre tiltak. Der fikk blodbanken en helt sentral rolle.
Filminnspilling, «room of horror» og temadag
- Det er lagt ned et stort arbeid, med tverrfaglig samarbeid og støtte i ledelsen. Vi på blodbanken håper at det kan stå som eksempel på hvordan denne typen avvik kan løses, sier Nilsen.
Prosedyrer og sjekkliste er oppdatert og sykepleierne har fått en ny kompetanseplan for praktisk utførelse av blodtransfusjon. Bioingeniørene har lagd film og e-læring om korrekt transfusjon.
Det blir også kjørt kurs for fagutviklingssykepleiere i sykehusets simuleringssenter, med det Nilsen beskriver som et «room of horror» som ett av innslagene. Det går ut på at kursdeltakerne observerer en sekvens hvor en sykepleier skal gi en blodtransfusjon til en pasient.
- Det er lagt inn flere feil og observatørene må skrive ned alle feilene de ser. Etter sekvensen kjøres det refleksjon i gruppa over hvilke feil som er gjort, hvorfor de skjer og hvorfor det er viktig å sikre at slike feil ikke skjer, forklarer Nilsen.
Temadagen, som ble arrangert tidligere i høst, satte sitt preg på sykehuset – med stand og utdeling av informasjonsmateriell om kompetanseplan, kurs, sjekkliste for transfusjon og ID-kontroll.
Nilsen er godt fornøyd med oppmerksomheten trygg transfusjon fikk. Grunnlaget er på plass, men jobben er ikke ferdig.
- Det er kommet tilbakemelding om at avdelingene har for lite tid til å gjennomføre kompetanseplanen. Vi må holde trykket oppe – og ha en ny internrevisjon og se om tiltakene har hatt effekt, sier hun.
