Uønskede hendelser i helsetjenesten er brudd på prosedyrer, retningslinjer og lover som skal sikre kvaliteten i de medisinske laboratoriene og øke forutsigbarheten for de ansatte. Uønskede hendelser kan ha konsekvenser for pasienten, i verste tilfelle dødsfall.
Vi som bioingeniører må hver dag tenke på at det er en pasient bak hvert analysesvar. De fleste laboratorier opplever å gi ut feil prøvesvar fra tid til annen. I min tid som leder har jeg vært involvert i flere uønskede hendelser som kunne ført til forsinket eller feil behandling. Heldigvis er de fleste avvik brudd på prosedyrer og uten konsekvenser for pasienten. De skal likevel tas på alvor, fordi prosedyrer skal være så enkle at de blir fulgt.
Underrapportering
I tillegg til at de har elektronisk avvikssystem er mange av landets laboratorier akkrediterte, noe som sikrer ensartet praksis for registrering og behandling av uønskede hendelser. Likevel forekommer underrapportering. Hvorfor?
Min erfaring som leder er at medarbeidere lett kan føle at de svikter eller angir en kollega, eller at de undervurderer hendelsen og prøver å rydde opp i feilen uten å melde den. Avviksmeldinger kan avdekke helt andre ting enn det man i første omgang tenkte, som for eksempel for lav bemanning, mangel på kompetanse, utdatert utstyr, mangelfulle rutiner eller dårlig arbeidsmiljø. Ledere og kvalitetsrådgivere har et ansvar for å formidle trygghet og minne om at dette er en måte å dokumentere og lære av feil. Det er ikke enkeltpersoner som skal tas. Dessuten kan man ikke velge om man vil skrive en avviksmelding, det er lovpålagt.
Meldte avvik må følges opp
Det er avgjørende at de ansatte føler seg trygge, er motiverte til å melde uønskede hendelser og at meldingene blir fulgt opp slik at det fører til forbedringer i organisasjonen. Signalene fra ledelsen er viktige. Det er lederens ansvar å følge opp avvik og de ansattes ansvar å si ifra om man møter uvillighet i organisasjonen.
Å skrive avviksmeldinger er ikke å sladre på sine kolleger, men å ta kvalitet på alvor.
Medarbeiderne kan være viktige bidragsytere. Ved å ha uønskede hendelser som tema på personalmøter og internundervisninger, er det mulig i fellesskap å komme frem til forbedringer og endringer som reduserer faren for gjentakelse. Internundervisning er flott hvis mangel på kompetanse ligger til grunn for de uønskede hendelsene.
Jevnlige avviksmøter bidrar til rask respons, og forbedringsprosesser kan igangsettes. Vi må tørre å gi personlige tilbakemeldinger til de som har begått avviket for å forhindre at feilene gjentas. Dette må gjøres på en måte som ikke oppfattes som kritikk, men som hjelp. Avviksmeldingene som er tilgjengelige for de ansatte bidrar til at de blir kjent med hvilke tiltak som er igangsatt og kan unngå å gjøre samme feil.
Den eneste muligheten lederen har for å fange opp uønskede forhold, er at de ansatte viser tillit og melder fra om uønskede hendelser. Da står man ikke alene og ledelsen får mulighet til å ta sitt ansvar. Å skrive avviksmeldinger er ikke å sladre på sine kolleger, men å ta kvalitet på alvor.
