Av LISE LARSEN MEHUS, Fagansvarlig bioingeniør for klinisk kjemi og immunkjemi, Avdeling for medisinsk biokjemi, Diakonhjemmet Sykehus
Det var torsdag formiddag og som ansvarlig for Cobas 8000 ble jeg hentet for å se på et merkelig prøveresultat. En prøve fra akuttmottaket hadde et kreatininresultat på -175 µmol/L. Øvrige analyser som var analysert samtidig hadde troverdige resultater.
Vi hentet ut prøven fra automasjonslinja for visuell inspeksjon. Det viste seg at gelen på trombinrøret fortsatt lå på bunnen av røret etter sentrifugering. Imidlertid var det nok serum og god klarering ned til blodlegemene.
Bioingeniøren med ansvar for prøvetakning i akuttmottaket den dagen tok nye prøver av pasienten. Vi sentrifugerte utenfor automasjonslinja denne gang. Men det samme gjentok seg; gelen ble liggende i bunnen av røret og kreatinin fikk fortsatt resultat med negativt fortegn. Behandling med Porex-filter hjalp heller ikke.
Myelomatosepasient
Hva nå? De andre Oslo-sykehusene har samme type analyseinstrument, så jeg antok at det ikke ville være noen vits å sende til dem.
Andre analyseresultater på pasienten ga grunn til bekymring over ikke å få besvart kreatinin: Hemoglobin: 6,3 g/100mL (13,4-17,0 g/100mL), SR: >140 mm/time (1-12 mm/time) og albumin: 26 g/L (34-45 g/L). Pasienten var kjent myelomatosepasient med en M-komponent på 13 g/L, sist analysert hos oss i desember 2017. Elektrolytter var normale og CRP var 62 g/L (<4 g/L).
Vi tillot oss å etterbestille urinstoff: 8,9 mmol/L (3,5-8,1 mmol/L) og totalprotein: 97 g/L (62-78 g/L). At urinstoff bare var lett forhøyet var beroligende. Men totalprotein hadde økt siden forrige måling, noe som tilsa at M-komponenten sannsynligvis hadde økt.
En foretaksom kollega tok med prøven til et nærliggende medisinsk senter hvor kreatinin ble målt til 64 µmol/L (60-105 µmol/L). Vi valgte å gi ut resultatet muntlig til ansvarlig lege.
Lekkasje av proteiner?
I mellomtiden hadde det ankommet en urinprøve på pasienten til strimmeltest. Urinmikroskopi kunne gitt oss viktig informasjon, men synsfeltet var helt dekket av hvite blodlegemer. Det var derfor ikke mulig å vurdere om sylindre og nyreepitel var tilstede. Vi ba om ny urinprøve og analyserte U-albumin og U-totalprotein. Siden albumin i serum var lav, ga det mistanke om lekkasje over nyrene. Det viste seg å stemme; U-albumin/kreatinin ratio var 29 mg/mmol (< 5mg/mmol) og U-protein/kreatinin ratio var 188 mg/mmol (< 8mg/mmol). Begge var kraftig forhøyet, og dermed ble behovet for å få et sikkert svar på pasientens S-kreatinin enda større.
Vi fortynnet da prøven på benk. Fortynning 1:2 ga fortsatt negativt resultat mens fortynning 1:4 med fysiologisk saltvann ga resultatet 56 µmol/L.
Serum elektroforese
Jeg hadde tidlig i prosessen kontaktet produsenten, og raskt ble M- komponenten anslått til å være sannsynlig årsak til interferensen. Det ble satt opp serum elektroforese. M-komponenten var nå steget til 44 g/L og ble typet til IgG Lambda.
Jeg var fortsatt urolig for kreatininresultatene vi hadde gitt ut. Proteinuri, uttalt anemi og diagnosen myelomatose kunne alle assosieres med høy kreatinin. Men etter intens lesing om nyresykdommer kunne jeg slå meg til ro med at kreatinin ikke nødvendigvis er forhøyet ved nefrotisk syndrom. Den endelige bekreftelsen kom da vi mottok resultat fra enda et laboratorium som benytter annen metode; kreatinin var her 68 µmol/L, altså helt normal.
Engasjement på laboratoriet
Jeg har jobbet som bioingeniør og med klinisk kjemiske analyser i veldig mange år og det at M- komponenter forårsaker viskositet er ikke ukjent. Men nå fikk jeg også erfare problemet med immunglobuliner som feller ut og forårsaker turbiditet i klinisk kjemiske analyser. Selv om testene optimaliseres for å forhindre at dette skjer, var altså de monoklonale immunglobulinene til denne pasienten av en slik art og i en så høy konsentrasjon at de felte ut i vår kreatinintest.
Problemprøven ga engasjement på laboratoriet. Det var mange involverte og kollegaer var interesserte, engasjerte og kreative. En lærerik prosess - både teknisk og medisinsk.
Dersom du vil lære mer om denne typen interferens anbefales artikkelen "Gammopathy interference in clinical chemistry assays: mechanisms, detection and prevention" i Clin Chem Lab Med 2007;45(9):1240-3.
Har du en historie om et uventet prøvesvar? Send den til bioing@nito.no