HPV-test i primærscreening i fire fylker

FAG i praksis

HPV-test i primærscreening i fire fylker

HPV-test som primærscreening for livmorhalskreft ble innført som et prosjekt i fire fylker i 2015. Flere fylker kan søke om å delta i prosjektet fra sommeren 2015. Før utgangen av 2018 skal det avgjøres om HPV-test i primærscreening skal innføres som nasjonalt screeningprogram for alle kvinner i Norge. 

Publisert

Endret

I 1995 startet Kreftregisteret et nasjonalt screeningprogram mot livmorhalskreft; livmorhalsprogrammet. Det retter seg mot kvinner i aldersgruppen 25 - 69 år, og anbefaler kvinner i denne aldersgruppen å få tatt en celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år. Celleprøver fra kvinners cervix tas av fastlege eller gynekolog, før prøven undersøkes på et laboratorium ved hjelp av et mikroskop, for å lete etter celleforandringer.

Denne cytologiske analysen kan avdekke celleforandringer som krever videre oppfølging og som ubehandlet kan føre til livmorhalskreft. Kvinner som deltar i livmorhalsprogrammet tilbys effektiv behandling der alvorlige celleforandringer oppdages.

I februar i år innførte fylkene Nord- og Sør-Trøndelag, i tett samarbeid med Kreftregisteret, et HPV-basert (HPV = humant papillomavirus) screeningprogram mot livmorhalskreft. At screeningprogrammet er HPV-basert, betyr at prøver som tas fra kvinners cervix primært testes for tilstedeværelse av HPV.

Fylkene Rogaland og Hordaland fulgte etter i april, og HPV-test i primærscreening er nå innført i fire fylker til halvparten av kvinner i aldersgruppen 34 – 69 år. Innføringen gjøres randomisert og gradvis, noe som vil si at kvinner randomiseres til to ulike screeningmetoder basert på kvinnens fødselsdato.

Kvinner i aldersgruppen 34 - 69 år og født på en partallsdag tilbys den nye testmetoden (HPV-test i primærscreening), mens kvinner i aldersgruppen 34 - 69 år og som er født på en oddetallsdag, tilbys cytologisk celleprøveanalyse. Implementeringen gjøres randomisert for å muliggjøre evaluering på gitte indikatorer og endepunkter.

Alle kvinner i de fire fylkene i aldersgruppen 25 - 33 år, vil få sine celleprøver analysert med dagens gjeldende metode, cytologisk celleprøveanalyse. Grunnen er at forbigående HPV-infeksjon er svært vanlig i denne alderskohorten. HPV-test vil derfor føre til en høy andel positive tester med liten klinisk signifikans. Den totale positivitetsraten er lavere blant kvinner i aldersgruppen 34 - 69 år og en høyere andel av infeksjonene vil være klinisk relevante persisterende infeksjoner.

Da HPV-test er en mer sensitiv metode enn cytologi, kan kvinner som tilbys HPV-test forlenge sitt screeningintervall til hvert femte år. De som analyseres med cytologi som primærtestmetode må fortsette med et screeningintervall på tre år (1).

Bakgrunn

Kreftregisteret står for den daglige driften av livmorhalsprogrammet, og mottar rapportering fra alle landets patologiavdelinger for sentral registrering av data. Livmorhalsprogrammet er et samarbeid mellom Helsedirektoratet, landets patologi- og mikrobiologiavdelinger, landets prøvetakende leger, og Kreftregisteret.

Faglige anbefalinger for hvordan screening og oppfølging og utredning av unormale celleprøver skal gjennomføres, utarbeides av Kreftregisteret i samarbeid med en ekstern faggruppe, Rådgivningsgruppen, før beslutning fattes i en styringsgruppe. Retningslinjer for diagnostisk utredning, oppfølging og behandling inngår i «Veileder i Gynekologisk onkologi». Rådgivningsgruppen og Styringsgruppen er opprettet for å ivareta livmorhalsprogrammets målsetting om å redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft ved optimal ressursutnyttelse.

Anbefalingene for hvordan screeningen skal gjennomføres samles i en algoritme med tilhørende notater (figur 1), godkjennes av Helsedirektoratet og har status som en nasjonal retningslinje.

I 2005 ble HPV-test tatt i bruk i livmorhalsprogrammet som en tilleggstest for å finne de kvinnene som krever behandling eller videre oppfølging, og de kvinnene som trygt kan gå tilbake til treårlig screeningintervall. Denne bruken av HPV-test kalles sekundærscreening, det vil si at HPV-test brukes som test nummer to etter at det er funnet celleforandringer ved hjelp av cytologi.

En forutsetning for iverksettingen av livmorhalsprogrammet var etablering av et cytologiregister der samtlige celleprøver tatt fra kvinners livmorhals registreres. Den livmorhalskreftforebyggende effekten av programmet er evaluert gjentatte ganger ved hjelp av data fra Kreftregisteret. Evalueringene viser at livmorhalsprogrammet reduserer antall krefttilfeller.

Siden 70-tallet har insidensen av livmorhalskreft blitt redusert med 50 prosent, mens dødeligheten er redusert med 70 prosent. Uten et organisert screeningprogram er det estimert at antall tilfeller av livmorhalskreft ville vært tre ganger høyere i Norge (2).

Hvorfor innføre HPV-test i primærscreeningen?

Det finnes i dag solid internasjonal kunnskap basert på randomiserte studier om at HPV-test bør benyttes i primærscreening mot livmorhalskreft, og at cytologi kun gjøres som sekundærtest i de tilfeller der HPV-testen er positiv. Grunnen til dette er at en HPV-test er mer sensitiv for å oppdage forstadier sammenlignet med cytologi.

Studier (3) viser at et HPV-basert screeningprogram kan føre til opp mot 40 prosent bedre beskyttelse mot livmorhalskreft, sammenlignet med et cytologibasert program.

Helsedirektoratet har på bakgrunn av denne kunnskapen, sammen med en norsk arbeidsgruppes anbefalinger (1) gitt Kreftregisteret i oppdrag å forberede en omlegging av dagens screeningprogram mot livmorhalskreft fra å være basert på cytologisk prøve til å være basert på HPV-test i primærscreening. Kvinner som blir screenet med HPV-test blir fulgt opp etter algoritmen vist i figur 2.

Hvorfor randomisert design?

Grunnen til at implementeringen skal innføres innen et randomisert design til halvparten av kvinnene i alderen 34-69 år i kun fire fylker, er sammensatt. For det første ønsker man å muliggjøre evaluering av implementeringen. Dette er viktig for å forsikre seg om at eventuelle endringer i endepunkter og prosessindikatorer kan relateres til den nye screeningalgoritmen. En gradvis implementering vil også gi et grunnlag for kvalitetssikring.

En individuell randomisering gjør det også mulig å evaluere hvilken effekt implementeringen har på helsetjenestens funksjoner. Forekomsten av forstadier til livmorhalskreft varierer mellom ulike regioner i landet. En sammenligning av fylker vil derfor ikke gi den kunnskapen som randomisering innad i et fylke vil kunne gi. Randomisering vil også øke mulighetene for å identifisere endringer som eventuelt skjer over tid.

Implementering av HPV-test i primærscreening vil kunne føre til at flere kvinner med celleforandringer detekteres, noe som igjen vil føre til en økning i antall kolposkopier og biopsier. Et randomisert design kan gi svar på om dette virkelig skjer. En gradvis implementering vil også kunne avdekke utfordringer som kliniske randomiserte studier ikke har fanget opp (1).

Hvorfor bare fire fylker?

Grunnen til at vi starter med primærscreening i fire fylker er at en overgang til HPV-test i primærscreening i hele landet vil medføre en betydelig omlegging av laboratorievirksomheten. Det vil være behov for betydelig nedtrapping av cytologivirksomheten i de 18 laboratoriene som i dag analyserer celleprøver og HPV-tester tatt som ledd i livmorhalsprogrammet. Antall cytologiske prøver vil ved en landsdekkende innføring reduseres fra 400 000 til rundt 100 000, mens antall HPV-tester vil økes fra 10 000 i dag til 200 000 (4).

HPV-test i primærscreening krever også at alle laboratorier har gått over til væskebasert cytologi, noe bare halvparten av laboratoriene har gjort i dag. En innføring krever omstilling, noe som tar tid, samtidig som omskolering er nødvendig for å opprettholde kompetanse og kvalitet i laboratoriene.

Implementeringen er en kommunikasjonsmessig utfordring både hva angår budskapet som skal formidles og måten det skal gjøres på. Ved å implementere den nye metoden gradvis kan vi skaffe oss kunnskap om hvordan dette på best mulig måte kan kommuniseres til befolkningen.

I dag tas det celleprøver hvert tredje år. Den foreslåtte implementeringen øker intervallet fra tre til fem år for alle kvinner over 34 år. Ved en samtidig implementering i hele landet ville dette medført at hele screeningpopulasjonen skulle rulles inn i det nye femårsintervallet i løpet av tre år.

Samlet sett vil en forsiktig implementering bidra til at man kan evaluere at HPV-test i primærscreening fungerer slik det skal, samtidig som infrastrukturen og informasjonsutleveringen kan kvalitetssikres.

Informasjonskampanjer

Før den nye metoden ble innført ble kvinner som bor i de fire fylkene informert om endringen. Kvinnene som vil få sin celleprøve analysert med HPV-test, skal også gis rett til å si «nei-takk» til dette, og skal isteden kunne velge å få celleprøven analysert med cytologi. For at kvinner skal kunne ta et reelt valg, må de ha mottatt informasjon som gjør at de forstår budskapet som formidles. Kreftregisteret har derfor iverksatt en omfattende informasjonskampanje der kvinnene informeres om at de har rett til å si «nei-takk» til HPV-test i primærscreening.

Dersom kvinnen ikke ønsker å få sin celleprøve HPV-testet i primærscreening, må hun signere et skjema som hun får tilsendt sammen med påminnelsen hun får fra Kreftregisteret to måneder før hun normalt skal ta en ny screeningprøve. Dersom kvinner kommer til sin fastlege uten dette skjemaet, samtidig som de ikke ønsker å komme i HPV-armen, må fastlegen skrive ut skjemaet fra Kreftregisterets hjemmeside. Skjemaet må følge kvinnens prøve til laboratoriet slik at hun ikke allokeres til HPV-testing. Laboratoriet må på sin side registrere om en kvinne ikke ønsker HPV-test og rapportere dette videre til Kreftregisteret.

Laboratorienes oppgaver

Implementeringen som startet i fire fylker i 2015, er planlagt å vare frem til 31.12.18. Trønderfylkene startet 01.02.15 mens Rogaland og Hordaland startet 01.04.15. Fra sommeren 2015 kan nye fylker søke om å bli med i implementeringen under de forutsetningene som allerede er skissert. Det er laget egne søknadsskjemaer til dette formålet og Kreftregisteret har sendt invitasjon om tilslutning til de regionale helseforetakene.

For laboratoriene i de fylkene der implementeringen starter opp, kreves det at de ansatte har satt seg inn i de to screeningalgoritmene. De har forskjellig oppfølging og motsatt rekkefølge på testingen, jfr. figur 1 og 2. Laboratoriene i de fire fylkene hadde før oppstart installert egne allokeringsapplikasjoner slik at kvinnens prøve blir analysert ifølge rett screeningalgoritme. Dette systemet må nye fylker etablere dersom de vil slutte seg til implementeringen. Videre må laboratoriene lage seg et system slik at de kvinnene som sier «nei-takk» til å komme i HPV-armen i stedet kommer i cytologi-armen. Det er ulike intervaller på oppfølgingen i de to armene på henholdsvis tre og fem år. Dette må også ivaretas. Det samme må de anbefalingene som går fra laboratoriet til behandlende lege. En annen forutsetning er at alle laboratorier som ønsker tilslutning til implementeringen har gått over til væskebasert cytologi.

Fremtiden for laboratoriene

I 2009 nedsatte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe, «Gruppe Fremtid» som utredet hvordan fremtiden vil se ut med HPV-test i primærscreening og hvordan screeningprogrammet skal forholde seg til HPV- vaksinerte kvinner når de når screeningalder i 2022 (4).

Gruppe Fremtid konkluderer med at det vil være mindre behov for cytologiske laboratorier i fremtiden og at det må skje en kompetanseglidning over mot HPV-testing og HPV-analyse. Gruppe Fremtid anbefaler en reduksjon i antall laboratorier som utfører cervixcytologi til fire - fem.

I forbindelse med utvidelsen av implementeringen til nye fylker, har Helsedirektoratet sendt brev til RHF-ene der de ber om at konklusjonene fra Gruppe Fremtids rapport tillegges vekt, og at RHF-ene må vise til en plan for fremtidig drift dersom de ønsker tilslutning til HPV-test i primærscreening.

Før utgangen av 2018 skal det avgjøres om HPV-test i primærscreening skal innføres som nasjonalt screeningprogram for alle kvinner i Norge.

Stikkord:

HPV, Livmorhalskreft