Etisk refleksjonsveiledning – noe for bioingeniører?

Illustrasjon: Sven Tveit.

FAG i praksis

Etisk refleksjonsveiledning – noe for bioingeniører?

Artikkelen bygger på et studium i etisk refleksjonsveiledning ved Diakonhjemmet høgskole, samt erfaringer fra et kursopplegg i etisk refleksjonsveiledning for bioingeniører.

Publisert

Endret

”En sannhet som en oppdager
med sine øyne,
om den enn er ufullkommen,
er verd ti sannheter som en får fra andre;
for foruten å øke ens kunnskaper,
har den også øket ens evne til å se.”

Fritjof Nansen skriver i ”Eventyrlyst” (1) om verdien av å se verden med egne øyne, erfare selv. Nansens ord gjelder også for bioingeniører. Veiledning rundt etiske dilemmaer i yrkesutøvelsen kan være en måte å åpne øynene, å se sin egen praksis i sammenheng og kanskje identifisere forbedringspunkter som tidligere har vært oversett.

I 2007 startet prosjektet ”Samarbeid om etisk kompetanseheving”. Målet med prosjektet er at kommunene skal styrke den etiske kompetansen i helse-, sosial- og omsorgstjenestene og at de skal gjennomføre systematisk etisk refleksjon (2). Bioingeniørene har ikke vært målgruppen for dette tilbudet. Inspirert av prosjektet ønsket vi derfor å lage et opplegg for etisk refleksjonsveiledning tilpasset bioingeniører. Målet har vært å bygge kunnskap og inspirere bioingeniører til å ta i bruk etisk refleksjonsveileding.

Etikk, moral og dilemmaer

Ordet etikk kommer fra det greske ”Ethos” som betyr skikk eller sedvane. Moral er det latinske ordet for det samme begrepet. Etikk kan defineres som systematisk refleksjon over moralsk praksis, mens moral er oppfatninger av rett og galt, knyttet til egne eller andres handlinger (3). Alle valg er etiske, og alle faglige dilemmaer har etiske dimensjoner. Det er likevel ikke slik at alle små valg til en hver tid kan eller må begrunnes før de gjennomføres. Da ville vi blitt handlingslammet.

Behovet for etisk refleksjon oppstår særlig når vi står overfor et etisk dilemma eller en verdikonflikt. Et dilemma er en situasjon der det finnes tungtveiende grunner som taler for ulike handlingsalternativer, men der kun ett kan velges. Eide og Aadland skriver i ”Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester” at et etisk dilemma er en valgsituasjon hvor vi opplever at vi må gå på akkord med verdier og normer vi er moralsk forpliktet av, uansett hva vi velger (4).

Etisk skolering

Å veilede vil si å legge til rette for en læreprosess hvor faglig trygghet og utvikling er målet (5). Veiledningen tar utgangspunkt i yrkesutøverens egne erfaringer, og siktemålet er å bedre kvaliteten på yrkesutøvelsen. Veiledning kan skje i grupper eller som individuell veiledning, og ledes av en veileder. Veilederen trenger minst tre typer veilederkompetanse: Metodekompetanse, analytisk kompetanse og sakskompetanse (6). Eide og Aadland anbefaler etisk skolering for etikkveiledere, og argumenterer for at lokale etikkveiledere bør være på minimum ”øvet nivå” (4). Det vil si at de har gjennomført fire dagers skolering om etiske teorier, trening på etisk refleksjon, samt litteraturstudier om emnet (4).

En slik skolering vil gi både kunnskap om veiledningsarbeid (metodekompetanse) og trening i å se, forstå og tolke etiske problemstillinger (analytisk kompetanse). Veiledere som rekrutteres fra yrkesgruppen som skal veiledes, vil vanligvis ha tilstrekkelig sakskompetanse.

Utfordringer

Bioingeniører har generelt mindre pasientkontakt enn mange av de andre helseprofesjonene. Et fravær av systematisk refleksjonsveiledning i utdanning og yrkesutøvelse skiller dessuten bioingeniører fra blant annet sykepleierne. I rammeplan for bioingeniørutdanning er det krav om 15 studiepoeng innenfor samfunnsvitenskapelige emner, herunder etikk, mens dette området omfatter 30 studiepoeng for de fleste andre helsefagutdanningene på bachelornivå.

Det er min erfaring at sykepleiere har mer erfaring enn bioingeniører i å sette ord på verdier og formulere dilemmaer. De har også en større nærhet til veiledningsmetodikk. Mangelen på tilsvarende erfaringer hos bioingeniører kan være en utfordring i arbeidet med å etablere etisk refleksjonsveiledning. I tillegg er eksempler som presenteres i veiledingslitteratur i stor grad knyttet opp til behandler og klient/pasientperspektivet, noe som gjør at veiledning kan framstå som mindre relevant for bioingeniører.

Kommunikasjonskompetansen utfordres

Ikke alle bioingeniører har pasientkontakt, men de som har kontakt med pasienter er yrkesgruppens ambassadører overfor pasientene. I følge professor Per Fuggeli må bioingeniørene ta seg sammen (7). Han mener at ingen i helsetjenesten har mistet mer folkeskikk, og beskriver sitt møte med dem slik:

”Jeg er blitt suget blod av minst hundre ganger dette året. Jeg kommer inn på laboratoriet, får et nikk i retning av en stol. Ingen øyne, ingen hender, ingen smil møtes. ”Navn og fødselsnummer”, sier maskefjeset” (7).

Fuggelis påstander maner til ettertanke. Bioingeniørens kontakt med pasienter kjennetegnes av ”det korte møtet” når bioingeniøren tar blodprøver på en sykehusavdeling eller poliklinikk. I de fleste tilfeller kjenner ikke bioingeniøren pasienten, sykdomshistorien eller detaljene rundt pasientens personlighet, og er prisgitt egen intuisjon og kommunikasjonsevne for at møtet skal bli godt. Fuggeli fokuserer nettopp på ”det korte møtet” mellom pasient og bioingeniør, og viser at blodprøvetakingssituasjonen, som er en rutinemessig handling som gjentas mange ganger per dag for en bioingeniør, kan ha stor betydning for den enkelte pasient.

Blodprøvetaking er et kompetansebasert håndverk som omfattes av klare retningslinjer som setter rammene for kommunikasjonen, blant annet skal pasienten identifisere seg med navn og fødselsdato, og blodprøvene skal tas slik at prøvematerialet får optimal kvalitet. For bioingeniører er det da lett å bli så opptatt av den instrumentelle handlingen at pasienten settes til side (8) og tingliggjøres (9). Det er også en god del bioingeniører som har lite eller ingen pasientkontakt i det daglige arbeidet. Under alle omstendigheter kan det være en utfordring for bioingeniører å se sin egen rolle i pasientbehandlingen, identifisere og reflektere over etiske dilemmaer i egen hverdag og i helsetjenesten generelt.

Verktøy for etisk refleksjon

Etisk refleksjonsveiledning kan være et hjelpemiddel for bioingeniører som vil videreutvikle egen kommunikasjonskompetanse. Etisk gruppeveiledning kan beskrives som en prosess der en gruppe reflekterer åpent sammen med en etikkveileder over et etisk problem eller et dilemma fra praksis. I følge Eide og Aadland skal etisk refleksjons- eller gruppeveiledning ledes av en trenet veileder med etikkompetanse (4). Siden få bioingeniører har veilederkompetanse, er det behov for tiltak som ikke krever denne kompetansen, og som samtidig inspirerer flere til å gå videre og bygge veilederkompetanse.

For å sette i gang etiske diskusjonsgrupper, kan det være nyttig å ha forberedt dilemmaer til diskusjon. Én måte å presentere dilemmaer på, er metoden ”Trekk et kort”. Dette er et lavterskeltiltak der det lages en kortstokk med en enkel refleksjonsoppgave på hvert kort (4). ”Trekk et kort” kan gi resultater uten at det stiller store krav til veilederkompetanse. Metoden er basert på at deltakerne i veiledningsgruppen sammen får presentert et dilemma. For at metoden skal skape gjenklang er det viktig at det arbeides med å finne fram til dilemmaer eller situasjoner som bioingeniører opplever som etisk problematiske. Det er utarbeidet en rekke refleksjonsmodeller for bruk i ulike sammenhenger, og ”Trekk et kort” anbefales brukt sammen med en etisk refleksjonsmodell.

Sammen med Cecilie Okkenhaug har jeg utviklet og testet et kursopplegg for etisk refleksjonsveiledning for bioingeniører. I opplegget bruker vi en tilpasset refleksjonsmodell som er beskrevet av Eide og Aadland i Etikkhåndboka for kommunenes helse og omsorgstjenester (4). Det var viktig for oss at kursopplegget egnet seg for ”Trekk et kort”. Modellen består av fem punkter:

  1. Hva er problemet? Sett opp to motstridende handlingsalternativer.
  2. Hvem er berørt? Finn ut hvilket alternativ de berørte partene ville valgt.
  3. Hvilke verdier og hensyn er viktigst for de to handlingsalternativene?
  4. Ut fra en totalvurdering, hvilke hensyn er viktigst? De ulike hensynene kan rangeres.
  5. Velg ett av alternativene.

Diskusjonen om de etiske problemstillingene på kortene styres av en veileder som bruker et ark eller en tavle til å notere stikkord. I en etisk refleksjon vil punktene delvis kunne gå over i hverandre, og ikke alle dilemmaer trenger å innebære en grundig diskusjon av alle punktene. Gruppen samtaler om situasjonen, og hvordan de tolker den. Bruk av en slik etisk refleksjonsmodell kan avdekke nye sider ved et etisk dilemma, stimulere til å tenke i nye baner og avdekke mønstre man ikke var bevisst på. Viktige forutsetninger for at etisk refleksjonsveiledning skal fungere er at det er etablert et godt klima preget av gjensidig respekt og anerkjennelse, og at gruppedeltakerne inntar en nysgjerrig, undrende posisjon. Teamets måte å kommunisere på bør preges av respekt og undring, omsorg og en ikke-sårende stil, og medlemmene oppfordres til å tenke utradisjonelt (5, 10, 11). Diskusjon om etiske dilemmaer ved hjelp av en refleksjonsmodell kan bidra til økt bevissthet om hva som styrer egne valg, og det kan gi større forståelse for at andre velger annerledes.

Dersom noen i veiledningsgruppen skal presentere et etisk dilemma som de selv eier, anbefales bruk av reflekterende team sammen med etisk refleksjonsmodell (4). Reflekterende team er forbundet med psykiateren Tom Andersen som utviklet det som en metode i familieterapi. Metoden kan imidlertid brukes i ulike former for gruppeveiledning. Den som eier dilemmaet (problemeieren) presenterer og vurderer det ved hjelp av en etisk refleksjonsmodell i en samtale med veilederen.

Deretter trekker problemeieren seg vekk fra gruppen, og gruppemedlemmene snakker sammen som om problemeieren ikke var til stede. De utgjør det reflekterende teamet, og brukes til å speile og reflektere over det dilemmaet som er lagt fram, mens den som eier dilemmaet sitter stille og lytter. De samtaler om det de har sett og hørt, og hvordan de tolker situasjonen. De skal ikke komme med forslag til løsning, men vurdere hvorfor situasjonen som er lagt fram oppleves som problematisk, og komme med nye innspill til hvordan problemstillingen kan tolkes.

Siden problemeieren ikke deltar i samtalen kan han eller hun i ro lytte til og reflektere over det som blir sagt, og dette kan oppleves både som styrkende og trøstende. Etterpå deltar problemeieren i gruppen igjen og legger fram sine tanker om det som er kommet fram. Hun/han kan da velge å endre problemstillingen eller reflektere over nye momenter som er kommet fram. Bruk av reflekterende team kan stimulere til å tenke i nye baner og bryte mønstre som man kanskje ikke umiddelbart var bevisst på (5, 10, 11).

Refleksjon i praksis

Etter å ha arbeidet med refleksjonsmodellen og utarbeidet oppgaver til ”Trekk et kort”, gjennomførte Okkenhaug og jeg et kurs som gikk over én dag, der vi først ga en innføring i teori om etikk, før vi presenterte verktøyet for etisk refleksjon. Vi etablerte så veiledningsgrupper og gjennomførte etisk refleksjonsveiledning.

Deltakerne hadde ulik bakgrunnskunnskap. Én hadde praktisk erfaring og videreutdanning i veiledningspedagogikk. De andre hadde liten eller ingen erfaring med veiledning. Ingen hadde tilbud om deltakelse i faglige eller etiske veiledningsgrupper på arbeidsplassen. I veiledningsgruppene brukte vi “Trekk et kort” med diskusjon rundt utvalgte etiske dilemmaer og utfordringer. Deretter gikk vi over til dilemmatrening ved hjelp av reflekterende team og enkel refleksjonsmodell. ”Trekk et kort” ble brukt som en oppvarmingsøvelse. Vi brukte ti til femten minutter på diskusjon rundt hvert kort. Deltakerne ble raskt engasjert og diskusjonen ga trening i å formulere dilemmaer, utfordringer og verdikonflikter. Denne type diskusjoner stiller i utgangspunktet ikke så store krav til veiledere, men for å kunne komme videre i diskusjonen og oppnå læring, kan det være nyttig å strukturere diskusjonen etter hvert som deltakerne får trening i å se dilemmaer og verdikonflikter og sette ord på dem.

Deltakerne hadde forberedt hvert sitt etiske dilemma til samlingen. Det viste seg at flere av dem hadde med seg svært sammenfallende dilemmaer; blodprøvetaking av en alvorlig syk/døende pasient. Dette er et etisk dilemma som også er presentert i Etikkhefte for bioingeniører (12):

”Bioingeniøren er på prøvetakingsrunde og møter denne situasjonen: En eldre kvinne ligger på enerom. Kvinnen er svært alvorlig syk. På rommet sitter hennes to døtre. De har vært der hele natten. De pårørende stiller spørsmål ved nødvendigheten av prøvene, og de synes vi plager henne unødig med stikk”.

I refleksjonsgruppen var de reelle valgene allerede gjort, og deltakernes begrunnelse for å ta opp dilemmaet var å få reflektere over egen praksis, og et ønske om å stå bedre rustet til å møte tilsvarende situasjoner i framtida. I gjennomgangen av dette dilemmaet brukte vi en kombinasjon av enkel refleksjonsmodell og reflekterende team.

Erfaringer

Tilbakemeldingene fra deltakerne var at opplegget med en kombinasjon av forelesninger og refleksjonsgrupper fungerte bra. De opplevde det likevel som utfordrende å skulle sette egne ord på hva verdikonflikten gikk ut på og hvilke verdier som sto på spill. Dette gjorde det krevende å diskutere, men de syntes det var nyttig å få bekreftelse på at dilemmaet var reelt, og de syntes det var utviklende med en systematisk tilnærming. Deltakerne sa i oppsummeringen at de kunne tenke seg å selv øve på å være veiledere i en refleksjonsgruppe, men at de ennå ikke følte seg klar for å starte veiledningsgrupper på egen arbeidsplass.

Eide og Aadland anbefaler at lokale etikkveiledere har minst tre - fire dagers erfaring, og våre erfaringer bekrefter at én dags gjennomgang av teorier og praktisk trening ikke er tilstrekkelig (4). Det oppleves (med rette) som skremmende å påta seg veilederansvar uten formell kompetanse og med lite trening.

Det dilemmaet som tre av deltakerne hadde med seg til vår samling, var et tydelig signal om at dette er et dilemma som berører mange bioingeniører, og som det er behov for å reflektere over. Det er imidlertid langt fra den eneste etiske problemstillingen som bioingeniører står overfor. Eide og Aadland foreslår at organisasjoner og avdelinger beskriver ”hvilken etisk problematisk valgsituasjon som oftest vender tilbake og gjør oss usikre” (4). Det er en metode som egner seg godt for å avdekke flere dilemmaer som er aktuelle for bioingeniører i en kortstokk til ”Trekk et kort”. ”Trekk et kort” anbefales brukt sammen med en etisk refleksjonsmodell, og metoden kan også brukes selv om det ikke er en problemeier til stede. Etter hvert som gruppene er trygge og har fått trening, kan deltakerne inviteres til å presentere egne etiske dilemmaer. Etisk refleksjonsmodell kombinert med reflekterende team kan være en egnet metode når gruppen er kommet til dette stadiet. Det forutsetter at gruppen har et medlem med noe veilederkompetanse/erfaring som kan styre diskusjonen.

Utvikling av veilederkompetanse

Det finnes en rekke kurs og utdanninger som egner seg for bioingeniører som ønsker mer kompetanse innen veiledning, men bioingeniørene må selv etterspørre og ønske å bygge denne kompetansen. Etablering av etiske refleksjonsveiledningsgrupper kombinert med informasjon om de utdanningstilbudene som finnes, vil kunne bidra til at flere bioingeniører på sikt inspireres til å utdanne seg innen veiledning. Bioingeniører kan også lære av andre yrkesgrupper, for eksempel sykepleiere. Sykepleiere arbeider tettere på pasienter/klienter, har en lang tradisjon for å etablere og delta i veiledningsgrupper, og mange har både formell og praktisk veilederkompetanse.

For bioingeniører er det fortsatt en vei å gå før dette er på plass, men bioingeniører kan være viktige bidragsytere når de deltar i tverrfaglige veiledningsgrupper der det er mulig og hensiktsmessig. Etter hvert som flere bioingeniører utvikler kompetanse i etisk refleksjonsveiledning, vil de også være bedre rustet til å gå inn i tverrfaglige veiledningsgrupper.

Konklusjon

Nansens ord om at den sannhet en oppdager med egne øyne er mest verdifull, gjelder også for bioingeniører. Etisk refleksjonsveiledning kan styrke bioingeniørenes kommunikasjonskompetanse, og bidra til utvikling av egen praksis og klokskap.

Etablering av etisk refleksjonsveiledning som metode for en hel yrkesgruppe er et langsiktig mål, og vil hele tiden stå i konkurranse med andre tilbud. Opplegget må derfor ikke være for krevende å innføre og etablere. Siden faglig veiledning i grupper med diskusjon av etiske dilemmaer har vært lite brukt av bioingeniører, kan det være behov for å bygge opp kompetansen gradvis ved hjelp av lavterskeltiltak.

Videre oppfølging av dette arbeidet kan være å utvikle egnede refleksjonskort til ”Trekk et kort” og å presentere metoden som et eget kurstilbud for bioingeniører. Med økende kompetanse kan det tenkes at bioingeniørene også vil ønske å styrke egen veilederkompetanse og gå dypere inn i tematikken. Da er det viktig å trekke veksler på den lange tradisjonen veiledning har hos andre yrkesgrupper i helsetjenesten, og å samhandle med andre. Slik vil økt bruk av veiledning også kunne styrke bioingeniørenes tverrfaglighet og helhetsforståelse, samt sikre at bioingeniørenes kunnskaper og erfaringer blir kjent også utenfor laboratoriene.

Stikkord:

Etikk, Utdanning