Innledning
Lyme borreliose skyldes overføring av den flåttbårne spiroketen Borrelia burgdorferi sensu lato. Denne multisystemsykdommen er den vanligste vektoroverførte sykdom i Nord-Amerika og Europa (1,2). I Norge er det bare alvorlige tilfeller som meldes til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), og det reelle antall smittede er derfor ukjent. To undersøkelser i Norge viser en årlig forekomst av nevroborreliose på henholdsvis 9 og 10 per 100 000 innbyggere (3,4). Borrelia burgdorferi sensu lato, som er årsaken til Lyme borreliose, kan deles inn i minst tolv ulike arter. I Europa er sykdommen vanligvis forårsaket av de tre artene; B. afzelii, B. garinii, og B. burgdorferi sensu stricto, mens det i USA er kun Borrelia burgdorferi sensu stricto som opptrer (5). Det er store geografiske variasjoner med hensyn til utbredelse av de ulike artene og det er mange undergrupper i hver art.
Den antigene kompleksiteten til Borrelia burgdorferi, heterogeniteten blant de ulike genospecies og genotyper, ulikt uttrykk av gener i pasientens ulike vev og organer, og dermed produksjon av ulike in vivo antigener (6-9), gjør at det er store utfordringer knyttet til laboratoriediagnostikken ved Lyme borreliose.
De enzymatiske testene som brukes for å påvise eventuelle antistoffer mot Borrelia burgdorferi har derfor store svakheter, og falske positive og negative resultater er hyppige. At bakterien regnes som den store nye sykdomsimitator gjør det også vanskelig å vurdere klinisk om en slik infeksjon foreligger.
Det sikreste bevis for en borreliainfeksjon er det ekspanderende sirkulære røde utslettet som kalles erytema migrans. Hvis pasienten har slikt utslett, går man ikke videre med antistoffprøver. Om lag 50 % av de som får borreliose utvikler imidlertid ikke dette typiske utslettet (2). Ukarakteristiske utslett kan også oppstå og føre til problemer med å diagnostisere sykdommen. Utslettet kommer vanligvis 2-30 dager etter bitt, men det er observert utslett så sent som etter 100 dager (10). Dette kan føre til at sykdommen behandles i en sen fase eller ikke i det hele tatt, noe som igjen kan føre til kronisk multisysteminfeksjon. Oftest er det hud, muskler, skjelett, sentrale og perifere nerver, hjerne, hjerte og ledd som affiseres, men alle vev og organer kan infiseres.
Siden bakterien raskt kan disseminere til fjerntliggende steder i kroppen, kan alle vev og organer i realiteten infiseres (11,12) og gi opphav til en rekke sykdomsbilder. Studier de senere år har gitt mistanke om at bakterien muligens også kan være årsak til MS og Alzheimers disease (13,14).
Det finnes lite kunnskap om utbredelsen av de ulike artene og underartene i Norge. Det er derfor også lite kunnskap om hvordan de kommersielle Elisa-testene fanger opp antistoffer produsert mot disse artene og underartene. Dyrkning av bakterien eller påvisning av nukleinsyrer (PCR) er lite sensitivt og egner seg ikke i rutinediagnostikken. Serologiske tester ved siden av anamnese og god klinisk undersøkelse er derfor det beste hjelpemiddelet vi har for å avklare om en pasient har Lyme borreliose.
Western blot regnes i dag som ”gullstandard” for om de detekterte antistoffer er spesifikke og anbefales utført på gråsone- og positive resultater. Testen er imidlertid svært arbeidskrevende og meget kostbar. Elisa-testene er enklere, billigere og raskere å utføre. Det er derfor av stor betydning å finne en egnet Elisa-test til dette formålet.
For å teste sensitiviteten (hvor god testen er til å gi et positivt svar ved sykdom) og spesifisiteten (hvor god testen er til å gi et negativt resultat hvis ikke sykdom) til noen Elisa-metoder som brukes i Norge i dag i et tidlig stadium av sykdommen, valgte vi serum fra pasienter med det typiske utslettet erytema migrans, som er et sikkert bevis på infeksjon med Borrelia burgdorferi sensu lato i tidlig fase av sykdommen. Mer enn 40 % av pasientene med erytema migrans har bakterier i blodet. Hos disse sprer bakterien seg tidlig i sykdomsforløpet, til diverse vev og organer (11,12). Det er derfor viktig at antibiotika blir gitt tidlig i sykdomsforløpet.
Formålet med studien var å finne den Elisa-testen som fungerer best til antistoffundersøkelse og å finne en Elisa-test som kan erstatte Western blot som konfirmerende test ved Lyme borreliose.
Materiale og metode
Studiepopulasjon
Serum fra 80 pasienter i Vestfold med diagnosen erytema migrans eller beskrivelse av utslett forenelig med erytema migrans (ekspanderende sirkulært rødt utslett med diameter ≥ 5 cm), ble fortløpende samlet i perioden juli til september 2007.
Materialet besto av prøver fra 42 kvinner fra 5-81 år (gjennomsnittsalder 48 år) og 38 menn fra 22-85 år (gjennomsnittsalder 55 år).
For 20 pasienter ble det oppgitt andre symptomer i tillegg; to med stiv nakke, fire med leddsmerter, to med neuralgier, fire med allmennsymptomer, fire var sliten/trøtt, en var svimmel, en med øresus med repeterbar melodi, fem med feber, to med lymfadenitt, en med bihulebetennelse, en med muskelverk, en med tendinitt og en med tromboflebitt. To pasienter hadde multiple erytema migrans.
For 23 pasienter ble det opplyst om hvor lenge det var siden flåttbittet. Det varierte fra to dager til ett år. Gjennomsnittlig tid siden bitt var 5,4 uker. Det ble opplyst at 13 pasienter fikk behandling med doxycyclin (fra 100 mgx1 i 10 dager til 200mgx1 i 20 dager), åtte fikk penicillin og for tre pasienter var det bare opplyst at de fikk antibiotika. Sju pasienter hadde ingen bedring eller var blitt verre tross behandling.
For prevalensundersøkelse ble det brukt serum fra 80 blodgivere fra Vestfold. Disse seraene var samlet i januar 2009 for å unngå positive resultater ved eventuell nysmitte. Blodgiverne var fra 20-68 år. Gjennomsnittalder var 46 år.
Elisa-tester
Analyseprinsipp Elisa: De respektive antigen er festet fysisk i mikrotiterbrønner. Fortynningsbufferen inneholder antigen fra Treponema phagedenis for å unngå kryssreaksjon med andre spiroketer. For IgM-analyse er serum på forhånd behandlet med rheumafaktor (Rf) absorbent. Fortynnet serum og kontroller tilsettes sine respektive brønner. Etter inkubasjon ved riktig tid og temperatur vaskes brønnene for å fjerne antistoff som ikke er bundet til antigen i brønnen. Antihumant IgG eller IgM koblet til peroxydase (konjugat) tilsettes og inkuberes ved riktig tid og temperatur. Brønnene vaskes for å fjerne konjugat som ikke er bundet til det korresponderende antistoffet. Substrat tilsettes og hvis konjugat er til stede i brønnen vil enzymet i konjugatet spalte det ufargede substratet til farget substrat. Fargen avleses i fotometer etter at reaksjonen er stoppet med svovelsyre. Fargeutviklingen er proporsjonal med mengde antistoff i prøven. Resultat blir regnet ut i forhold til cut-off verdi.
Enzygnost Lyme link VlsE/IgG (Dade Behring Germany) (Enz IgG): En kvantitativ klassisk Elisa-metode som baserer seg på en blanding av inaktivert antigen av Borrelia afzelii pasientisolat med navn PKo, og rekombinant overflate lipoprotein VlsE (Vmp-like sequence, expressed) fra alle tre Borrelia artene som er patogene for mennesker.
Enzygnost Borreliosis klassisk IgM (Dade behring) (Enz IgM): En kvantitativ klassisk Elisa-metode som baserer seg på inaktivert antigen av Borrelia afzelii pasientisolat PKo. Fortynningsbufferen til Enzygnost inneholder antigener fra Treponema phagedenis for å unngå kryssreaksjon med andre spiroketer. Rheumafaktor felles for å unngå falske positive IgM. Prøvene til Enzygnost IgG og IgM ble fortynnet på Tecan pipetteringsmaskin, og ble analysert på BEP III.
Serion Elisa classic Borrelia burgdorferi IgG og IgM (Virion Germany) (Ser IgG og Ser IgM): En kvantitativ metode som baserer seg på sonikat (blanding av alle bakteriens antigen ved vekst i vekstmedium) av både Borrelia afzelii pasientstamme PKo og en europeisk stamme av Borrelia garinii. Stammene som er brukt inneholder små mengder protein OspC (ytre overflate protein C) og rekombinant VlsE som er viktig for tidlig fase av sykdommen, og protein p-100 som er viktig for sen fase av sykdommen. Det rekombinante VlsE som er tilsatt er fra B. garinii. Fortynningsbufferen inneholder antigener fra Treponema phagedenis for å unngå kryssreaksjon med andre spiroketer. Rheumafaktor felles for å unngå falske positive IgM.
Seraene ble fortynnet på Tecan pipetteringsmaskin, og Elisa-analysene ble kjørt på BEP III.
Premier Human Lyme IgG/IgM Meridian Bioscience (Immunetics USA) (Prem IgG/M): Baserer seg på sonikat fra Borrelia sensu stricto pasientstamme B-31, uten ekstra rekombinante in vivo antigener. Seraene absorberes i fortynningsbuffer tilsatt Treponema phagedenis for å hindre kryssreaksjon med andre spiroketer. Testen skiller ikke mellom IgG og IgM. Analysen ble fortynnet manuelt, platene ble vasket med Nunc immuno wash 8 manuell vasker, og lest av med Anthos htII fotometer. Resultater er angitt i % i forhold til cut-off verdi. Rheumafaktor fjernes ikke i denne metoden.
C6 Lyme Elisa IgG/IgM Elisa kit (Immunetics USA)(C6 IgG/M): Baserer seg på det meget immunogene peptid C6 (syntetisk peptid som er basert på den invariable region 6 (IR6) av VlsE proteinet), som det dannes antistoff mot tidlig i sykdomsforløpet. Dette er et antigen som uttrykkes lite i kultur og må derfor produseres rekombinant. Antigenet i platene er fra de tre vanligste Borrelia-arter. Testen skiller ikke mellom IgG og IgM. Analysen ble fortynnet manuelt, platene ble vasket med Nunc immuno wash 8 manuell vasker og lest av med Anthos htII fotometer. Resultater er angitt i % i forhold til cut-off verdi. Rheumafaktor fjernes ikke i denne metoden.
RecomWell IgG og IgM (Mikrogen Germany) (RWell IgG og IgM): Baserer seg på rekombinante antigener fra de tre vanlige genospecies. IgM-testen har p-41 interne del av flagellinet og OspC som antigen. Dette er to antigener som det er tidlig immunrespons mot. IgG-testen har p-100,VlsE og p18 antigener. Dette er dominante in vivo antigen i både tidlig og sen fase av infeksjonen. Seraene ble fortynnet manuelt, platene ble vasket med Nunc immuno wash 8 manuell vasker og lest av med Anthos htII fotometer. Resultater er angitt i % i forhold til cut-off verdi. Rheumafaktor fjernes ikke i denne metoden.
Western blot
Analyseprinsipp: Antigen er via elektroforese festet på teststrips. Fortynnet serum tilsettes og de ulike antistoff fester seg til de korresponderende antigen i løpet av inkubasjonen. Stripsene vaskes for å fjerne ubundet antistoff, og antihumant IgG eller IgM koblet til peroxydase (konjugat) tilsettes. Konjugat fester seg så til eventuelle antistoff som er festet til det korresponderende antigen. Etter vask for å fjerne ubundet konjugat, tilsettes et substrat. Spesifikke bundne antistoffer vil så bli synlige som mørkeblå bånd der konjugatets peroxydase spalter substratet. Stripsene vaskes og tørkes før avlesning mot en standard strip med de ulike antistoffbåndene. Hvert antistoff har en tallverdi, og summen avgjør om prøven er positiv eller negativ.
Immunoblotstripsene er ved hjelp av elektroforese påsatt flere rekombinante antigener; p-18 fra B. afzelii, den interne delen av p-41 fra Borrelia garinii og afzelii, OspC fra alle tre borreliarter, OspA (ytre overflate protein A) fra Borrelia afzelii, p-39 fra Borrelia afzelii, p-41 fra Borrelia sensu stricto, VlsE fra alle tre borreliarter og p-100 fra Borrelia afzelii.
Alle analysene ble utført i henhold til de ulike metoders retningslinjer.
Resultater
Western blot regnes i denne studien som ”gullstandard” for om de detekterte antistoffer er spesifikke. Følgelig regnes et Elisa-resultat som avviker fra Western blot som falskt negativt eller falskt positivt. De angitte verdiene for sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi sier altså noe om testenes evne til å gi samme resultat som Western blot, ikke testenes evne til å påvise sykdom eller bekrefte diagnosen erytema migrans.
For de tre ELISA-testene med separate IgG og IgM (Enzygnost, Recomwell og Serion) er det angitt antall ”gale” og ”riktige” svar, samt sensitivitet, spesifisitet og PPV (positiv prediktiv verdi) for IgG og IgM hver for seg. Da C6-testen hovedsakelig detekterer IgG, er den også regnet som en IgG-test. I tillegg er de samme parametrene angitt for IgG og IgM slått sammen (IgG og/eller IgM). Dette for å kunne sammenligne dem med ELISA-testene med kombinert IgG/IgM (C6 og Premier).
Vekting av "gale" svar er gjort slik: Falskt negativ = Very major error. Falskt positiv = Major error. Ett "trinn" feil i forhold til pos/grense/neg = Minor error (g). Begrepene er vist ved å sammenligne de ulike Elisa med Western blot i tabell 1.
Sensitivitet, spesifisitet og PPV er beregnet ved å slå sammen grenseverdier med positive.
Resultatene for Western blot er vist i tabell 2. Tabell 3 oppsummerer resultatene fra tabell 1 og angir antall ”gale” og ”riktige” svar, samt beregnede testegenskaper.
47 av 80 prøver (59 %) var positive for IgG og/eller IgM i Western blot. Når man slår sammen positive og grenseverdier er tallet 58 (72,5 %) (se tabell 2). Antall pasienter med ulike antistoffband i Western blot IgG/M var for p-100: 8, for VlsE: 33, for p-41: 75, for p-39: 6, for OspA: 5, for OspC: 39 og for p-18: 2. IgG-antistoff mot p-100, p-39, OspA og p-18 forekom hos henholdsvis 2, 5, 1, 2 pasienter. Disse anses å være i sent stadium av sykdommen (vart mer enn ett år).
93,7 % var anti-p-41 positive. Dette antistoffet er ofte det første som dannes ved en borreliainfeksjon, men det kan også dannes på grunn av andre mikroorganismer, og er derfor ikke alene tilstrekkelig til å kalle prøven positiv.
Prevalensundersøkelse av friske blodgivere
For å undersøke prevalensen i befolkningen i Vestfold ble 80 friske blodgivere undersøkt med de samme testene. Vestfold er et høyendemisk område for flåttinfeksjoner. Antistoffer mot Borrelia kan bestå i lang tid etter sykdom og betyr ikke nødvendigvis at pasienten fortsatt er infisert. Prevalensundersøkelse er derfor nyttig for å vite hvor stor sannsynlighet det er for at et positivt svar betyr sykdom.
Seraene ble samlet i januar for å unngå nysmitte av borrelia, da smittesesongen vanligvis er fra april til oktober.
Positive og gråsone er slått sammen i en gruppe. Tabell 4 viser andelen av disse for Enzygnost IgG: 7 (8,8 %), IgM: 6 (7,5 %), IgG/M: 12 (15,0 %). RecomWell IgG: 7 (8,8 %), IgM: 10 (12,5 %), IgG/M: 15 (18,7 %). Serion IgG: 9 (11,2 %), IgM: 7 (8,8 %), IgG/M: 13 (16,2 %). C6 IgG/M (som hovedsakelig er IgG): 7 (8,8 %) og Premier IgG/M: 12 (15 %).
Diskusjon
Formålet med studien var å måle sensitivitet og spesifisitet for noen aktuelle Elisa-tester som brukes i Norge ved tidlig Lyme borreliose, og sammenligne disse med Western blot som regnes som ”gullstandard”. Som kontroller ble det brukt friske blodgivere for å undersøke hvor stor andel av den friske befolkningen som er antistoff positive.
Prevalensen i vårt område viste seg for IgG/M å være fra 8,8-18,7 %, avhengig av hvilken test som ble benyttet. Sensitiviteten for Enzygnost IgM, RecomWell IgM og Serion IgM, relatert til samsvar med Western blot, var henholdsvis 45, 43 og 43 %. Sensitiviteten for IgG var henholdsvis 72, 56 og 44 % for de samme testene. C6 Elisa detekterer hovedsakelig IgG-antistoff og hvis denne testen regnes som en IgG-test var sensitiviteten 69 %. Den lave spesifisiteten (88 %) og PPV (79 %) beror på at noen av de C6-positive var av IgM-natur.
Siden C6 Elisa og Premier ikke skiller mellom IgG og IgM, var det også nødvendig å sammenligne disse testene med Enzygnost IgG/M, RecomWell IgG/M og Serion IgG/M. Enzygnost var da den mest sensitive (62 %), fulgt av RecomWell (59 %), Serion (52 %), C6 Elisa (48 %) og Premier (17 %).
Resultatene viser at de testene som var tilsatt VlsE antigen fra alle tre bakterietypene i IgG-testen fikk flest positive resultater.
Resultatene kan tyde på at RecomWell og Enzygnost er de mest hensiktsmessige testene å bruke til antistoffundersøkelse i vårt område ved tidlig Lyme borreliose. Enzygnost var marginalt mer sensitiv, men RecomWell var mest spesifikk, særlig for IgG. Dette skyldes sannsynligvis at p-41 er utelatt og det bare er spesielt spesifikke in vivo-antigener i denne IgG-testen.
Western blot regnes i dag som ”gullstandard” og anbefales utført på gråsone og positive resultater. En skal imidlertid være klar over at selv ikke en rekombinant Western blot detekterer alle med borrelia antistoff. Noen ganger må en bruke de lokale Borrelia-artene som antigen for å få optimal sensitivitet (15).
Immunetics C6 peptid Lyme Elisa IgG/IgM baserer seg kun på C6 peptid, men fra alle tre genospecies. Denne testen er tidlig positiv og regnes som svært spesifikk (16,17).
Denne testen viste begrenset følsomhet og kan ikke anbefales å brukes som eneste metode til å påvise antistoffer. Spesifisitet og PPV var imidlertid meget høy versus Western blot IgG og eller IgM (100 %) og kan dermed egne seg som konfirmering på tvilsomme og positive Elisa screeningresultater. Prøver som kommer negative ut i C6 Elisa bør da undersøkes videre i Western blot.
At C6 Elisa ga færre positive enn Elisa-testene med VlsE inkorporert, kan skyldes at C6-peptidet er mindre sensitivt enn VlsE-proteinet (18), men kan også skyldes tilstedeværelse av de andre antigen. De Elisa-testene som ikke stemte overens med Western blot hadde i de fleste tilfeller p-41 antistoff. Det er tidlig immunrespons mot p-41, og dette var det overlegent hyppigst forekommende antistoffet med 75 (93,8 %) positive i Western blot. Imidlertid kan antistoffet skyldes kryssreaksjon med andre mikroorganismer og er normalt til stede hos en liten del av befolkningen (19). Anti-p41 er derfor ikke tilstrekkelig for å kalle prøven positiv. Ved spørsmål om ny infeksjon bør imidlertid slike resultater sammenlignes med ny prøve etter fire til seks uker.
Premier combi IgG/IgM baserer seg på sonikat fra Borrelia sensu stricto B-31, uten ekstra in vivo antigener. Det kan synes som om denne testen med sonikat fra den amerikanske B. sensu stricto ikke har noen verdi i vårt område ved tidlig fase av infeksjonen, da 12 (15 %) av blodgiverne i forhold til 11 av erytema migrans pasientene (13,7 %) var positive i denne testen.
For å undersøke sensitiviteten av Premier IgG/M i stadium II/III av sykdommen ble 116 Immunetics C6 IgG/M positive sera sammenlignet med Premier IgG/M. 62,8 prosent (62.8%) viste seg å være positive med Premier IgG/M. Det er dermed mindre forskjell på positive prøver ved sen infeksjon, men det er likevel en lav prosent positive, som sannsynligvis skyldes begrenset kryssreaktivitet av den amerikanske Borrelia sensu stricto med de dominerende norske bakterietypene.
I norske flått er det påvist alle de tre vanlige genospecies av Borrelia; B. afzelii (68 %), B. garinii (21 %), og B. sensu stricto (11 %) (20). Dette gjenspeiler sannsynligvis situasjonen i infiserte pasienter, og kan muligens forklare forskjellen i antall positive i de ulike analysene. Av Enzygnost og RecomWell IgM som viste høyest sensitivitet, var det bare 11 som viste sammenfallende resultater. Ved utredninger kan det derfor være nødvendig å benytte mer enn ett Elisa-system. Det kan også være at infeksjon med Borrelia sensu stricto detekteres bedre med Premier IgG/M.
Da Borrelia antistoff bare har kortvarig beskyttende effekt mot samme genospecies og genotype, er det ikke uvanlig med reinfeksjoner (16). Western blot inneholder antigen som det dannes IgG-antistoff mot i sen fase av sykdommen (p-100, p-39, OspA og p-18). Det er derfor mulig å studere de ulike IgG-bånd, noe som som kan indikere om det også foreligger en tidligere infeksjon ( Se figur 1).
IgG-antistoff mot p-100, p-39, OspA og p-18 forekom hos til sammen sju pasienter. Disse anses å ha hatt infeksjon tidligere, men fire hadde høye antistofftitre i Elisa. Det er derfor sannsynlig at disse pasientene hadde eller hadde hatt en borreliainfeksjon, og likevel ble smittet på ny.
Hos to av 10 pasienter som vi fikk kontrollprøve av året etter, var det opplyst om nytt erytema migrans. Det er en ytterligere bekreftelse på at antistoff nødvendigvis ikke beskytter mot ny infeksjon.
Undersøkelse av friske blodgivere i vårt område viste en prevalens på 8,8-18,7 %. Antistoffer mot Borrelia kan bestå lenge etter vellykket behandling og ukritisk undersøkelse av antistoff uten suspekt diagnose kan da føre til overbehandling.
C6 Elisa-testen viste lavest prevalens. C6-antigenet ansees å gå raskt til grunne når bakterien dør. Den antigene stimulering vil raskt opphøre og antistoff vil derfor falle hurtigst ved denne testen. Fire blodgivere (5 %) hadde meget høyt titer, og det er mulig at disse hadde en latent infeksjon uten symptomer.
Et forhold som styrker denne teorien er at blodgiverserum ble samlet inn i januar måned hvor det er små sjanser for en nylig infeksjon. Dette er i overensstemmelse med andre høyendemiske områder i Skandinavia (16).
En skal være klar over at falske positive IgM kan være et problem ved Elisa-tester (17), men en nylig studie viser at IgM kan være den eneste antistoffklassen i flere måneder etter smitte (21, 22), det er derfor viktig med oppfølgingsprøve ved kun IgM positivitet.
En studie i Italia på dyrkningspositive erytema migrans viste god overensstemmelse med våre resultater, men C6 Elisa som ble brukt i vår studie viste lavere sensitivitet (48 mot 55,6 %). Dette kan skyldes at Quick Elisa C6 som ble brukt i den italienske studien var førstegenerasjonstest med lavere cut-off (23).
Konklusjon
Da alle de tre viktige typene av Borrelia burgdorferi forekommer i Norge, er det viktig å bruke et Elisa-system som har god kryssreaktivitet mot disse. Men uansett er det få av pasientene med erytema migrans (tidlig fase av sykdommen) som vil bli positive selv med den mest sensitive Elisa-testen brukt i denne studien. Western blot viste imidlertid 72,5 % positive/gråsone.
Det ser ut til at tilsetning av in vivo antigenet VlsE fra de tre vanlige Borrelia-artene i VlsE/IgG testen vil øke sensitiviteten. Prøver med kun positiv p-41 eller IgM-antistoff bør kontrolleres etter noen uker for å se etter mulig utvikling av antistoff mot andre antigen.
Det ser ut til at C6 IgG/IgM kan erstatte Western blot for å konfirmere om en positiv sensitiv Elisa, er ekte positiv. Ved positiv Elisa, men negativ C6 Elisa og ved utredninger av Elisa negative pasienter med suspekt diagnose, bør rekombinant Western blot utføres.
En skal imidlertid være klar over at antistoff fra tidligere infeksjoner kan vedvare over lengre tid etter vellykket behandling. Det kan derfor være vanskelig å vite om det er en aktiv eller tidligere gjennomgått borreliainfeksjon man har med å gjøre. Klinisk vurdering av spesialist kan derfor være nødvendig for å vurdere om pasienten trenger behandling.
Takk til Dagfinn Skaare, overlege spesialist i medisinsk mikrobiologi ved Sykehuset i Vestfold, for hjelp med statistisk bearbeidelse av tallmaterialet samt innspill til utforming av artikkelen.
